［ １］ 本日来院された目的の自覚症状について。該当する事項があれば○をつけてください。
0. 何もない。健康診断や人間ドックで受診をすすめられたのみ。
1. 目やにがでる。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
〜量は？
.....a.朝起きた時、目が開かないほど多い
.....b.一日に３回以上ふき取る
.....c.一日に１、２回ふき取る
2. 白目が赤い、充血している。 （・右 ・左
・両眼）(いつ頃からですか？）
3. かゆみがある。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
4. ごろごろする。（異物感） （・右 ・左
・両眼）(いつ頃からですか？）
5. 目が疲れる。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
.....〜どのような時に感じますか？
.....a.長く仕事を続けると
.....b.読書、新聞を読むと
.....c.ワープロ、コンピューター操作で（一日作業時間は何時間くらいですか？）
.....d.車の運転の時
.....e.その他
6. 以前より遠くのものが見にくくなった。人の顔、看板、信号等。（・右
・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
7. 以前より近くのものが見にくくなった。小さい活字、新聞、辞書、伝票等。（・右
・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
8. まぶたが腫れている。 （・右 ・左 ・両眼）（上・下）(いつ頃からですか？）
9. まつげが触って困る。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
10. 目が痛む。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
.....〜どのような痛み方ですか？
.....a.ごみでも入ったようなゴロゴロする痛み（・右
・左 ・両眼）（上・下）
.....b.頭痛が目に来ているような、奥の方の痛み（・右
・左 ・両眼）
.....c.風が当たってしみるような痛み（・右
・左 ・両眼）
11. 涙が出て困る。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
12. 涙が少ない感じで、乾いて困る。 （・右
・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
13. まぶしいことがある。 （・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
14. まぶたがピクピクとけいれんする。 （・右
・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
15. 頭が痛い、重たい。(いつ頃からですか？）
16. ものが二重に見えて困る。(いつ頃からですか？）
.....〜片目で見てもそうですか？
.....a.片目で見ても二重に見える（・右 ・左
）
.....b.両目で見た時だけ二重に見える
17. 見ようとするちょうど真ん中が見にくい。
（・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
18. 目の位置がおかしいと思うことがある。
（・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
19. ものの形がゆがんで（小さく、大きく）見える。
（・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
20. 視界のなかになにかの影が浮いて見えていて、目を動かすと一緒についてくる。
（・右 ・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
21. 視界のなかに光が走る。 （・右 ・左
・両眼）(いつ頃からですか？）
22. 視界のどこかが欠けていると思う。 （・右
・左 ・両眼）(いつ頃からですか？）
23. 上記以外の 症状 →→［ ２］ 今まで眼科にかかって診察をお受けになったことがありますか？
0. 一度もない。
1. ある。
〜その時の病名がわかりましたら教えてください。
1.結膜炎 7.近視 12.網膜剥離
2.アレルギー、アトピー 8.遠視 13.白内障
3.角膜炎、角膜潰瘍 9.乱視 14.緑内障
4.逆さまつげ（睫毛乱生、内反）10.老視、老眼
15.眼底出血
5.涙道閉塞、狭窄 11.斜視、斜位 16.その他
6.眼精疲労、疲れ目
［ ３］ 眼鏡について伺います。
0. 眼鏡は使った事がない。
1. 昔持ってはいたが、現在は使っていない。
2. 現在使用している。（遠用、老眼鏡、遠近両用）
［ ４］ コンタクトレンズをお使いのかたに伺います。
今までのコンタクト使用経験年数を教えてください。
合計でハード 年
合計でソフト 年
〜現在ご使用中のレンズについて教えてください。
・ハードレンズ
・ソフトレンズ
・そのレンズは何年くらい使用していますか？
右 年目 左 年目
一日の使用時間はどのくらいですか？
一日 時間
また週何日使用しますか？
現在使用中のものの使い具合はいかがですか？
0. 良く見えるし、異物感もない。快適。
1. 近くがよく見えない。
2. 良く見えない。視力が不足と思う。
3. 疲れる。
4. 右と左と見え方が違う。
5. 視界が狭い。
6. 視界の周囲がきらめいて見えることがある。
7. 異物感がある。
8. かわく。
9. しみたり、痛みが出る。
10. かゆみがある。
11. よく充血する。
12. 目やにがでる。
13. くもることがある。
14. ずれやすい。
［ ５］ 眼科以外のことを伺います。
〜過去、眼科以外の病気で治療または通院中したことがありますか？現在、通院中ですか？
a. なし。
b. あり。
1.アレルギー性鼻炎 4.高血圧 7.現在妊娠中 10.その他
2.アトピー 5.糖尿病 8.低血圧
3.蓄膿症 6.腎臓病 9.喘息
［ 6］ クスリのことを伺います。
使用してはいけないと指定されている禁止薬は何かありますか？（内科外科小児科など）
その他薬の副作用経験がありますか？（点眼 軟膏 内服 注射 点滴 痲酔薬など）
|
